2025 yaklaşırken, Kaliforniyalılar, Senatör Josh Becker (D-Menlo Park) tarafından kaleme alınan yeni Doktorlar Karar Alma Yasası (SB 1120) kapsamında güçlendirilmiş hasta korumalarını dört gözle bekliyor. 8 Aralık’ta kabul edilen bu çığır açıcı yasa, tıbbi tedavilerle ilgili kararların yalnızca sağlık sigortacıları tarafından kullanılan yapay zeka (AI) algoritmaları tarafından değil, lisanslı sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından alınmasını sağlıyor. Uzmanlar, sağlık sigorta şirketlerinin AI kullanmaya devam etmesi halinde bunun hastaların aleyhinde sonuçlanabileceği uyarısında bulundu.
Ethnic Media Services’i tarafından organize edilen brifinginde konuşan Senatör, sigortacıların sağlık hizmeti sağlayıcılarının tıbbi hizmet sunma taleplerine karar vermek için yapay zeka (AI) algoritmalarını kullandıklarında gerekli sağlık hizmeti sağlayıcısı denetiminin altını çizdi.
Sağlık sigortacıları artık verimliliği artırma ve maliyetleri düşürme amacıyla talepleri ve ön onay taleplerini işlemek için genellikle AI odaklı algoritmalara güveniyor. Californialı Senatör, bunun önemli riskler taşıdığı uyarısında bulundu.
Kasım 2023’te, ülkenin en büyük sigorta şirketi, kendisini ve bağlı kuruluşu NaviHealth’i, zayıflatıcı hastalıklardan kurtulmak için mücadele eden bakım evlerindeki Medicare yararlanıcılarının taleplerini “sistematik olarak reddetmek” için bir bilgisayar algoritmasına güvenmekle suçlayan bir toplu dava ile karşı karşıya kaldı.
CIGNA doktorları her bir vaka için ortalama 1,2 saniye harcadılar, CIGNA’ya karşı açılan başka bir dava ortaya koydu. Bir doktor tek bir ayda yaklaşık 60.000 talebi reddetti. CIGNA, şirket belgelerine ve eski CIGNA yetkilileriyle yapılan görüşmelere göre, doktorların hasta dosyasını açmadan tıbbi gerekçelerle anında bir talebi reddetmelerine olanak tanıyan bir sistem kurmakla suçlandı ve bu da insanları beklenmedik faturalarla baş başa bıraktı.
Çoğu insan bir reddi temyiz etmiyor ve ihtiyaç duydukları tıbbi tedavileri alma yeteneğini kaybediyor.
“Reddedilmeye itiraz etmek hastaları kurtarabilir”
Dr. Miranda Yaver tarafından ankete katılan kişilerin genel olarak %36’sı hayatları boyunca en az bir kez kapsam reddi yaşadı ve çoğu bunu birden fazla kez yaşadı. Bu kişilerin yaklaşık %60’ı birden fazla reddi deneyimlemişti. Pittsburgh Üniversitesi’nde Sağlık Politikası ve Yönetimi Yardımcı Doçenti olan Dr. Miranda Yaver, yeni kitabı “Kapsam Reddedildi: Sağlık Sigortacıları Amerika Birleşik Devletleri’nde Eşitsizliği Nasıl Tetikliyor” için araştırma yapıyordu.
Ethnic Media Services brifinginde “Bulduklarımdan biri, reddedilen kişilerin orantısız bir şekilde marjinal gruplardan insanlar olmaması. Kim olursanız olun, bunun olmasına karşı savunmasızsınız” dedi. Ancak, etkiler gerçekten çok fazla eşitsizliğe neden olabilir.
Ortalama bir Amerikalı yetişkin sekizinci sınıf okuma seviyesinde okurken, sağlık materyalleri genellikle 11 ila 12. sınıf okuma seviyesindedir. “Birçok kişi postayla sağlık sigortası belgesi aldığında, bundan sonra ne yapacağını anlamaya çalışırken bunalmış oluyor,” dedi.
Sigorta sistemi karmaşık ve parçalı olduğundan, talepler farklı yerlere iletiliyor. Örneğin, davranışsal sağlık ve davranışsal olmayan sağlık gibi bu departmanlar her zaman birbirleriyle iletişim kurmuyor. Bir redde itiraz etme hakkınızı anlamanın öğrenme maliyeti anlamına gelen idari yük, itirazın nasıl çalıştığını ve bunu nasıl başarılı bir şekilde yapacağınızı anlamanın getirdiği uyum maliyeti, her ikisinin de stresli ve zamanlarının kısıtlı olduğu bir zamanda hastalara ve doktorlara düşüyor. “Psikolojik maliyet ve duygusal yük, sağlık okuryazarlığı ölçeğinde daha düşük puan alan kişiler için, yani çok sayıda kişi için artıyor,” dedi. Daha zengin ve sağlıklı hastalar, bu idari yükleri aşmak için daha donanımlı.
“Daha az zengin hastaların reddedilen taleplere itiraz etme olasılığı çok daha düşük ve beklenmedik bir tıbbi masrafı olduğu için bakımı ve örneğin ev onarımı gibi diğer satın alma işlemlerini erteleme olasılıkları daha yüksek,” dedi. Amerikan sağlık sistemindeki zaten derin olan eşitsizlik, sağlık sigortasına anlamlı erişimi olanlar ile faydalarına erişemeyenler arasında derinleşiyor.
Senatör, tıbbi okuryazarlığın sistemle etkileşiminin çoğu insanın sahip olmadığı belirli bir düzeyde karmaşıklık ve zaman gerektirdiğini söyledi.
‘Doktorlar Karar Verir’ lisanslı bir doktorun, talep işleme ve ön onay talepleri gibi sağlık süreçlerinde yapay zeka algoritmaları tarafından alınan kararları denetlemesini gerektirir.
“Bu basit ve güçlü güvenlik önleminin, insan uzmanlığının hasta bakımıyla ilgili kararlara entegre edilmesini sağlayarak mevcut sistemdeki kritik bir boşluğu kapatmasını umuyoruz. Bunun, insanların Kaliforniya’nın yolunu izleyeceği başka bir örnek olmasını umuyoruz.”
