Cumhuriyetçiler tarafından “Büyük, Güzel Yasa Tasarısı” olarak adlandırılan yeni federal yasa tasarısı, ABD sağlık ve maliye politikasında sismik bir değişime yol açmaya hazırlanıyor.
Vergi indirimi paketi olarak pazarlanan yeni yasa, aynı zamanda Uygun Fiyatlı Bakım Yasası’nın 2010 yılında yürürlüğe girmesinden bu yana sağlık sigortasında yapılan en önemli gerilemeyi oluşturuyor. Yasa, önümüzdeki on yılda federal açığı 4 trilyon dolara kadar artırırken, 16 milyon Amerikalıyı sigortasız bırakma tehdidinde bulunuyor.
KFF’nin sağlık politikalarından sorumlu başkan yardımcısı Larry Levitt, “Bu yasa tasarısı sağlık reformu olarak çerçevelenmedi,” dedi. “Ancak bu, ACA’nın fiilen kısmen yürürlükten kaldırılması anlamına geliyor. Sağlık sigortasına yönelik federal desteği, tarihteki herhangi bir yasa tasarısından daha fazla azaltacak,” dedi 11 Temmuz’da American Community Media’da düzenlenen basın toplantısında.
Kongre Bütçe Ofisi’nin ilk tahminleri, yasanın federal sağlık harcamalarını, büyük ölçüde Medicaid ve sağlık sigortası sübvansiyonlarını keserek, 1 trilyon dolardan fazla azaltacağını gösteriyor. Yasa tasarısındaki hükümler nedeniyle yaklaşık 11,8 milyon kişinin sağlık sigortasını kaybetmesi bekleniyor. Sağlık primleri için vergi indirimlerinin bu yıl sonunda sona ermesiyle birlikte, bu sayının 16 milyona çıkması bekleniyor.
Milyonlarca Kişinin Sağlık Hizmetlerine Erişiminde Kesinti
En tartışmalı hükümlerden biri, ACA genişlemesi kapsamında hak kazanan yetişkinler için yeni bir Medicaid çalışma şartı. Bu kişilerin %90’ı çalışıyor veya muafiyet almaya hak kazanmış olsa da, bürokratik engellerin 4,8 milyon kişinin yalnızca bildirim sürecini atlatamamaları nedeniyle sağlık sigortasını kaybetmesine neden olması bekleniyor.
Diğer değişiklikler arasında şunlar yer alıyor:
Medicaid’e yıllık yerine altı ayda bir yeniden kayıt zorunluluğu getirilmesi.
Yoksulluk sınırının üzerindeki kişiler için 35 dolara kadar isteğe bağlı katkı payı uygulanması.
Eyaletlerin Medicaid’deki paylarını nasıl finanse edeceklerini kısıtlamak, muhtemelen sağlık hizmeti sağlayıcılarının ödemelerinde kesintilere yol açacak.
Kesintilerin, özellikle kâr marjlarının zaten düşük olduğu kırsal hastaneleri sert bir şekilde etkilemesi bekleniyor. Bu etkilerin bir kısmını telafi etmek için tasarıya 50 milyar dolarlık bir defaya mahsus kırsal sağlık fonu eklendi, ancak bu geçici bir fonken Medicaid kesintileri kalıcı.
Levitt, “Bazı hastaneler hemen kapanmayabilir, ancak geleceğe bakıyorlar. Ödemelerde istikrarlı bir düşüş görürlerse, kapanmalar hızlanacaktır,” diye öngördü. Amerika’da yaşayan birçok kişinin sağlık hizmetlerine erişimini tamamen kaybedebileceğini söyledi.
ACA Değişiklikleri ve Göçmen İstisnaları
ACA’nın sigorta piyasası da büyük bir değişimle karşı karşıya. Yeni gelir doğrulama prosedürleri, kayıt olmayı zorlaştıracak ve otomatik yenilemeleri ortadan kaldıracak. Özellikle tartışmalı bir hüküm, mülteciler, sığınmacılar ve Geçici Koruma Statüsü altındakiler de dahil olmak üzere yasal olarak ikamet eden birçok göçmenin ACA kapsamına uygunluğunu ortadan kaldırıyor. Bu grupların Medicaid ve Medicare kapsamı da kısıtlanıyor.
Levitt, “Bu, federal sağlık sigortasına hiçbir zaman hak kazanmamış belgesiz göçmenlerle ilgili değil,” diye belirtti. “Bunlar yasal ikamet sahipleri ve şimdi kapsamları kesiliyor.”
Sağlık ve Ölümcül Sonuçlar
Yale Bütçe Laboratuvarı başkanı Yale profesörü Natasha Sarin, yasa tasarısının önlenebilir ölümlerde büyük bir artışa yol açacağını söyledi.
11 Temmuz’daki ACoM basın toplantısında Sarin, “Tahminler, bu genişlemeler sayesinde on yılda yaklaşık 28.000 hayatın kurtarıldığını gösteriyor. Bu genişlemelerin geri alınması ve ACA vergi indirimlerinin süresinin dolmasına izin verilmesi, önümüzdeki 10 yıl içinde 100.000’den fazla, hatta muhtemelen 200.000’e kadar fazla ölüme yol açabilir,” dedi.
“Bu kesintiler, özellikle savunmasız gruplar için zararlı: sağlık sisteminin zaten kıyısında olan yaşlılar, hastalar ve göçmen topluluklar,” dedi.
Federal Borcun Patlaması ne anlama geliyor?
Cumhuriyetçilerin yasa tasarısının hükümet israfını azalttığı ve verimliliği artırdığı yönündeki iddialarına rağmen, mali etkileri farklı bir hikaye anlatıyor. Sarin, yasa tasarısının geçici hilelerle bir araya gelmesiyle federal borcun patlamasına neden olabileceği konusunda uyardı.
“Gün batımını kaldırır ve vergi hükümlerinin kalıcı hale geldiğini varsayarsanız – ki milletvekillerinin neredeyse her zaman yapmaya çalıştığı şey budur – bu paket, borç/GSYİH oranını bugünkü %100’den 2035 yılına kadar %135’e çıkaracaktır,” dedi. “Bu, 4 trilyon dolarlık ek bir açık demektir.”
Artan açıklar daha geniş ekonomik sonuçlara yol açacaktır. Sarin, “Hükümetin daha yüksek borçlanma maliyetleri, faiz oranlarını genel olarak yükseltecek; ipotekler, araç kredileri, öğrenci kredileri ve küçük işletme kredileri daha pahalı hale gelecek. Bu, ekonomiyi olumsuz etkileyecek ve zamanla GSYİH’yi küçültecek,” diye öngördü.
Varlıklı haneler, özellikle Trump dönemindeki genişletilmiş vergi indirimleri ve bahşiş ve fazla mesai gelirlerindeki yeni kesintiler sayesinde önemli faydalar görecek olsa da, düşük gelirli Amerikalılar Medicaid, SNAP ve diğer güvenlik ağı programlarında kesintilerle karşı karşıya kalacak.
Sarin, “Dağılımsal hesaplamaları yaptık,” dedi. “Bu yasa tasarısından sonra gelir elde edenlerin en alttaki %40’ı daha da kötü durumda. Vergi sonrası, transfer sonrası gelirlerinde yaklaşık 700 dolar kaybediyorlar. Bu arada, en üstteki %1 yılda 30.000 dolar kazanıyor ve en üstteki %0,1 daha da fazla kazanıyor.”
Bunu şöyle anlattı:
Tasarıyı “ters Robin Hood” politikası olarak nitelendirdi. “En az gelire sahip olanlardan alıp en çok gelire sahip olanlara veriyoruz.”
Cumhuriyetçiler, yaşlılar için vergi indirimi gibi avantajlardan bahsettiler. Ancak Sarin, indirimin standart indirimde yalnızca mütevazı bir artış anlamına geldiğini ve geçici olduğunu söyledi. 2.000 dolardan 2.200 dolara çıkarılan genişletilmiş çocuk vergi indirimi, bu yardımdan yararlanacak kadar geliri olmayan düşük gelirli ailelere fayda sağlamıyor.
Sağlık hizmetlerindeki değişikliklerin çoğu 2026 ara seçimlerinden sonra devreye girecek olsa da, etkileri önümüzdeki yıllarda yoğun bir şekilde hissedilecek. Kaliforniya, Bakersfield gibi -ki nüfusun %60’ından fazlası Medicaid’e bağımlıdır- yerel hastaneler iflasın eşiğine gelebilir ve muhtemelen kapanabilir.
Levitt, bu yasayı gerekçe göstererek kapanan Nebraska’daki bir kliniğe atıfta bulunarak, “Zaten kapanmalar görüyoruz,” dedi. “Ve her kapatmanın yasa tasarısına dayandığı söylenemez, ancak çoğu öyle olacak.”
“Bu sadece bir yasa tasarısı değil. Amerika’da kimin korunacağı ve kimin geride bırakılacağı konusunda yeniden bir tanımlama,” dedi Sarin.
